公開日：2025年10月15日

　

　

　

　

　

　

　

　「地方公共団体情報システムの標準化に関する法律」により、国が定める「標準準拠システム」を利用することが自治体に義務付けられたことを受け、令和７年８月２５日より本町の介護保険システムの標準化が行われたことに伴い、介護保険関係申請書等の様式が変更となりました。

　令和７年１０月１日以降は標準化様式を使用して提出してください。 すでに提出された申請書については差替えは不要です。

　介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規／更新・区分変更）

介護保険のサービスを利用するために、要介護（要支援）認定の申請を行い、介護や支援が必要な状態であるかどうかについて、認定を受ける必要があります。

新規／更新申請

〇介護保険要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（Word：34KB）　

〇介護保険要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（PDF：141KB）

〇介護保険要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（記入例）（PDF：106KB）

区分変更申請

〇介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（Word：26KB）

〇介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：130KB）

〇介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（記入例）（PDF：101KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届

要介護（要支援）認定を受けている被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、サービス計画の作成（変更）依頼届出を提出する必要があります。

〇居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：34KB）

〇居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：74KB）

〇介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：35KB）

〇介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：85KB）

負担限度額認定申請

介護保険施設に入院・入所または短期入所（ショートステイ）した場合の食費・居住費（滞在費・宿泊費）について負担を軽減することができます。

〇介護保険負担限度額認定申請書（Word:37KB）

〇介護保険負担限度額認定申請書（PDF:97KB）

〇介護保険負担限度額認定申請書（記入例）（PDF:141KB）

要介護認定に係る情報提供申請（介護保険情報開示請求書）

〇介護保険情報開示請求書（Word:20KB）

〇介護保険情報開示請求書（PDF:338KB）

住宅改修費支給申請

自立や介護をしやすい生活環境を整えるための住宅改修をすることができます。

住宅改修事前申請書

〇介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（Word：31KB）

〇介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（PDF：105KB）

〇住宅改修が必要な理由書１ページ目（Excel：54KB）

〇住宅改修が必要な理由書１ページ目（PDF：101KB）

〇住宅改修が必要な理由書２ページ目（Excel：27KB）

〇住宅改修が必要な理由書２ページ目（PDF：104KB）

住宅改修支給申請書

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（Word：34KB）

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（PDF：96KB）

福祉用具購入費支給申請書

入浴やトイレのときに使う福祉用具を購入することができます

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（Word：33KB）

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：119KB）

介護給付費過誤申立書

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行う申請書です

・介護給付費過誤申立書（Word：9KB）

・介護給付費過誤申立書（PDF：129KB）

被保険者証等再交付申請書

被保険者証等を紛失した場合等には、申請により再交付することができます

・介護保険被保険者証等再交付申請書（Word：24KB）

・介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：77KB）

介護保険住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票

住所地特例対象施設は、保険者が施設所在地市町村でない場合には、当該被保険者が施設に入所（居）する前の市町村及び施設所在地市町村に対して、連絡票の送付をお願いします。

・介護保険住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票（Word：36KB）

・介護保険住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票（PDF：41KB）