公開日：2025年09月08日

　

　

　

　

　

　

提出可能な申請・届出

　〇新規指定申請

　〇指定更新申請

　〇変更届

　〇廃止・休止・再開届

提出方法

・郵送又は窓口、メール（電子データ）にて提出ください。

・令和７年１０月１日から電子申請届出システムによる受付を開始しています。

・介護サービス事業者に関する電子申請・届出システムについて　（楢葉町）

新規指定申請について

新規の指定申請については、事業開始予定日の１カ月前までに書類を提出してください。 原則、電子申請届出システムにてご提出ください。

新規指定申請に必要な書類のダウンロード

指定申請書

　様式第三号（四）（エクセル：30KB）

　様式第三号（四）（PDF：93KB）

付　表

訪問型サービス

　付表第三号（一）（エクセル：24KB）

　付表第三号（一）（PDF：284KB）

通所型サービス

　付表第三号（二）（エクセル：42KB）

　付表第三号（二）（PDF：474KB）

添付書類　

　〇指定申請に係る添付書類一覧　（PDF：225KB）

項　目	様　式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：17KB）　参考様式1（PDF：50KB）
経歴書	参考様式2（ワード：32KB）　　参考様式2（PDF：1,338KB）
事業所の平面図	参考様式3（エクセル：11KB）　参考様式3（PDF：35KB）
設備・備品等一覧表	参考様式4（ワード：14KB）　　参考様式4（PDF：173KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる 措置の概要	参考様式5（ワード13KB）　　　参考様式5（PDF：95KB）
誓約書	参考様式5（エクセル：13KB）　参考様式5（PDF：110KB）
当該申請に係る資産の状況	参考様式6（エクセル：16KB）　参考様式6（PDF：96KB）
サービス提供実施単位一覧表	参考様式7（ワード：15KB）　　参考様式7（PDF：44KB）

指定更新申請について

指定更新申請に必要な書類のダウンロード

指定更新申請書（必須）

　様式第三号（五）（エクセル：25KB）

　様式第三号（五）（PDF：71KB）

訪問型サービス

　付表第三号（一）（エクセル：24KB）

　付表第三号（一）（PDF：284KB）

　更新チェックリスト（PDF：29KB）

通所型サービス

　付表第三号（二）（エクセル：42KB）

　付表第三号（二）（PDF：474KB）

　更新チェックリスト（PDF：129KB）

添付書類

項　目	参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（必須）	参考様式1（エクセル：17KB）　 参考様式1（PDF：50KB）
誓約書（必須）	参考様式5（エクセル：13KB） 　参考様式5（PDF：110KB）

変更届申請につてい

変更後１０日以内に添付書類を添えて提出してください。

変更届に必要な書類のダウンロード

変更届出書（※押印不要）

　様式第三号（一）（エクセル：19KB） 　

　様式第三号（一）（PDF：63KB）

〇変更届出書添付書類について （PDF：61KB）

※　事業所の休止中であっても、事業所の所在地など、変更届の提出が必要な変更事項がある際は、変更届を提出してください。

廃止・休止・再開届申請について

廃止届及び休止届は、廃止または休止しようとする日の1カ月前までに提出してください。

廃止・休止・再開届に必要な書類のダウンロード

廃止・休止届出書

　様式第三号（三）（エクセル：20KB）

　様式第三号（三）（PDF：40KB）

再開届出書

　様式第三号（二）（エクセル：18KB）

　様式第三号（二）（PDF：40KB）

※休止届を提出する際は、届出書様式の余白に、休止中の連絡先を記載してください。

お問い合わせ

楢葉町 保健福祉課 介護保険係

アドレス：hoken-n@town.naraha.lg.jp

電話：０２４０-２３-６１０２