公開日：2025年09月08日

　

　

　

　

　

　

　

地域密着型サービスは、原則として、住民票のある市区町村の地域密着型サービスのみ利用できます。楢葉町に住民票のある方が他市町村の地域密着型サービスを利用するには事業所の所在自治体の同意が必要です。また、事業所の所在自治体とは別に楢葉町の指定（越境指定）も必要になります。　

利用までの流れ

　楢葉町に住民票のある方が●●市の地域密着型サービス事業所を利用する場合

1. 事前連絡

　事業所から楢葉町へ電話連絡します。

２．申告書の提出 　　

　事業所から楢葉町へ申告書を提出します。

　・申告書（注意点）（word:15KB）

　・申告書（PDF：76KB）

３．事業所の所在自治体へ同意依頼 　　

　事業所の所在自治体から同意をもらいます。

４．指定申請 　　

　事業所の所在自治体へ提出した指定申請と同様に提出してください。

提出可能な申請・届出

　〇新規指定申請

　〇更新申請

　〇変更届

　〇廃止・休止・再開・指定辞退届

新規指定申請について

　新規の指定申請については、事業開始予定日の１カ月前までに書類を提出してください。

　指定有効期間は６年間です。６年ごとに指定の更新申請が必要です。

新規指定申請に必要な書類のダウンロード

提出書類	様　式
指定申請書 （※押印不要）	様式第二号（一）（エクセル：30KB） 様式第二号（一）（PDF：108KB）
社会保険及び労働保険への加入状況確認票	【確認票別紙１】（ワード：25KB） 【確認票別紙１】（PDF：322KB）
従業者の勤務体制及び 勤務形態一覧表	参考様式１（エクセル：17KB） 参考様式１（PDF：64KB）
管理者の経歴書	参考様式２（エクセル：17KB） 参考様式２（PDF：326KB）
平面図	参考様式３（エクセル：11KB） 参考様式３（PDF：99KB）
設備・備品等に係る 一覧表	参考様式４（エクセル：11KB） 参考様式４（PDF：57KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式５（エクセル：11KB） 参考様式５（PDF：98KB）
誓約書（※押印不要）	参考様式６（エクセル3,351KB） 参考様式６（PDF：40KB） 【別紙１：地域密着型サービス事業所向け】（PDF：1,833KB） 【別紙２：地域密着型介護予防サービス事業所向け】（PDF：1,663KB）
介護支援専門員の氏名等	参考様式７（エクセル：11KB） 参考様式７（PDF：186KB）
運営推進会議の構成員	参考様式１１（ワード：19KB） 参考様式１１（PDF：33KB）
避難確保計画	避難確保計画、計画作成時チェックリスト 「洪水浸水想定区域内」又は「土砂災害警戒区域内」に所在する、 以下の対象サービスの事業所は提出が必要です。 （対象サービス） 地域密着型通所介護（療養通所介護）、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

　〇付表第二号（一）（エクセル：23KB）

　　付表第二号（一）（PDF：347KB）

　〇添付書類一覧（エクセル15KB）

　　添付書類一覧（PDF：69KB）

夜間対応型訪問介護

　〇付表第二号（二）（エクセル：27KB）

　〇付表第二号（二）（PDF：250KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：15KB）

　　添付書類一覧（PDF：67KB）

地域密着型通所介護（療養通所介護）

　〇付表第二号（三）（エクセル：42KB）

　　付表第二号（三）（PDF：412KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：17KB）

　　添付書類一覧（PDF：123KB）

（介護予防）認知症対応型通所介護

　〇付表第二号（四）（単独型・併設型）（エクセル：45KB）

　　付表第二号（四）（単独型・併設型）（PDF：254KB）

　〇付表第二号（五）（共通型）（エクセル：52KB）

　　付表第二号（五）（共通型）（PDF：288KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：15KB）

　　添付書類一覧（PDF：69KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

　〇付表第二号（六）（エクセル：37KB）

　　付表第二号（六）（PDF：390KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：17KB）

　　添付書類一覧（PDF：107KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

　〇付表第二号（七）（エクセル：28KB）

　　付表第二号（七）（PDF：334KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：14KB）

　　添付書類一覧（PDF：80KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

　〇付表第二号（八）（エクセル：26KB）

　　付表第二号（八）（PDF：366KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：15KB）

　　添付書類一覧（PDF：82KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

　〇付表第二号（九）（エクセル：39KB）

　　付表第二号（九）（PDF：460KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：16KB）

　　添付書類一覧（PDF：83KB）

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

　〇付表第二号（十）（エクセル：39KB）

　　付表第二号（十）（PDF：440KB）

　〇添付書類一覧（エクセル：17KB）

　　添付書類一覧（PDF：105KB）

更新申請について

指定有効期間満了日の１４日前までに提出してください。

指定申請に必要な書類のダウンロード

指定更新申請書

　様式第二号（二）（エクセル：26KB）

　様式第二号（二）（PDF：173KB）

付　表

該当する事業に対応した付表（ZIP：293KB）を使用してください。

添付書類

チェックリスに記載された書類を添付してください。

チェックリスト（エクセル：284KB）

チェックリスト（PDF：240KB）

提出書類	様　　式
勤務形態一覧表	標準様式１（ZIP：1,559KB）
管理者経歴書	標準様式２（エクセル：18KB） 標準様式２（PDF：181KB）
平面図	標準様式３（エクセル：12KB） 標準様式３（PDF：127KB）
設備等一覧表	標準様式４（エクセル：13KB） 標準様式４（PDF：126KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式５（エクセル：11KB） 標準様式５（PDF：126KB）
誓約書（必須）	標準様式６（エクセル：25KB） 標準様式６（PDF：140KB）
介護支援専門員一覧	標準様式７（エクセル：11KB） 標準様式７（PDF：24KB）

　

変更届（既指定事業所）について

変更後１０日以内（定員変更は事前）に添付書類を添えて提出してください。

変更届に必要な書類のダウンロード

変更届出書（※押印不要）

　様式第二号（四）（エクセル24KB）

　様式第二号（四）（PDF：72KB）

変更届出書添付書類について （PDF：83KB）

※事業所の休止中であっても、事業所の所在地など、変更届の提出が必要な変更事項がある際は、変更届を提出してください。

廃止・休止・再開・指定辞退届について

休止および廃止しようとする日の１カ月前までに提出してください。また、再開する場合は、再開後１０日以内に提出してください。

なお、指定辞退する場合は、１カ月以上の予告期間を設けて、指定を辞退することができます。

廃止・休止・再開・指定辞退届に必要な書類のダウンロード

提出書類	様　　式
廃止・休止届出書（※押印不要）	様式第二号（三）（エクセル：24KB） 様式第二号（三）（PDF：40KB）
再開届出書（※押印不要）	様式第二号（五）（エクセル：21KB） 様式第二号（五）（PDF：41KB）
指定辞退届出書（※押印不要）	様式第二号（六）（エクセル：21KB） 様式第二号（六）（PDF：41KB）

※事業所の休止中であっても、事業所の所在地など、変更届の提出が必要な変更事項がある際は、変更届を提出してください。 　

総合事業の指定がある事業所は、総合事業の変更届・廃止・休止・再開届もあわせて提出してください

提出書類	様　　式
変更届出書（総合事業）（※押印不要）	様式第三号（一）（エクセル：19KB） 様式第三号（一）（PDF：63KB）
変更届出書添付書類について（総合事業）（PDF：61KB）
廃止・休止届出書（総合事業）（※押印不要）	様式第三号（三）（エクセル：20KB） 様式第三号（三）（PDF：40KB）
再開届出書（総合事業）（※押印不要）	様式第三号（二）（エクセル：18KB） 様式第三号（二）（PDF：40KB）

※事業所の休止中であっても、事業所の所在地など、変更届の提出が必要な変更事項がある際は、変更届を提出してください。

※休止届を提出する際は、届出書様式の余白に、休止中の連絡先を記載してください。

お問い合わせ

楢葉町 保健福祉課 介護保険係

アドレス：hoken-n@town.naraha.lg.jp

電話：０２４０-２３-６１０２