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居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者申請関係

公開日:2025年09月08日

11住み続けられるまちづくりを.jpg9産業と技術革新の基盤をつくろう.jpg3すべての人に健康と福祉を (1) - コピー.jpg 

 

 

 

 

 

提出可能な申請・届出

 〇新規指定申請

 〇指定更新申請

 〇変更届

 〇廃止・休止・再開届

提出方法

・郵送又は窓口、メール(電子データ)にて提出ください。

・令和7年10月1日から電子申請届出システムによる受付を開始しています。

介護サービス事業者に関する電子申請・届出システムについて (楢葉町)

新規指定申請について

新規の指定申請については、事業開始予定日の1カ月前までに書類を提出してください。 原則、電子申請届出システムにてご提出ください。

新規指定申請に必要な書類のダウンロード

居宅介護支援

 〇付表第二号(十一)(エクセル:16KB)

  付表第二号(十一)(PDF:242KB)

 〇添付書類一覧(エクセル:20KB)

  添付書類一覧(PDF:79KB)

介護予防支援

 〇付表第二号(十二)(エクセル:16KB)

  付表第二号(十二)(PDF:253KB)

 〇添付書類一覧(エクセル:15KB)

  添付書類一覧(PDF:80KB)

    添付書類(共通様式)

    提出書類 様 式
    指定申請書 (※押印不要) 様式第二号(一)(エクセル:29KB)  様式第二号(一)(PDF:108KB)
    指定を不要とする旨の申出書(※押印不要) 様式第一号(四)(エクセル:19KB)  様式第一号(四)(PDF:47KB)
    社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 確認票別紙1(ワード25KB)      確認票別紙1(PDF:322KB)
    従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(エクセル:16KB)     参考様式1(PDF:64KB)
    サービス提供責任者の経歴書 参考様式(エクセル:12KB)      参考様式(PDF:93KB)
    平面図 参考様式2(エクセル:11KB)     参考様式2(PDF:99KB)
    設備・備品等に係る一覧表 参考様式3(エクセル:11KB)     参考様式3(PDF:57KB)
    利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4(エクセル:10KB)     参考様式4(PDF:98KB)
    受託居宅サービス事業所が事業を行う事業所の名称及び
    所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
    参考様式5(エクセル:13KB)     参考様式5(PDF;58KB)
    誓約書(※押印不要)
    参考様式6(エクセル:8、550KB)   参考様式6(PDF:40KB)
    【別紙6:居宅介護支援事業所向け】 (PDF:1,59KB)
    【別紙7:介護予防支援事業所向け】 (PDF:1,072KB)
    介護支援専門員の氏名等 参考様式7(エクセル:11KB)    参考様式7(PDF:86KB)

       

    指定更新申請について

    指定更新申請に必要な書類のダウンロード

    指定更新申請書

     様式第二号(二)(エクセル:26KB)

     様式第二号(二)(PDF:173KB)

    指定居宅介護支援事業所

     付表第二号(十一)(エクセル:16KB)

     付表第二号(十一)(PDF:160KB)

     更新チェックリスト(PDF:105KB)

    ※チェックリストに記載された書類を添付してください。

    指定介護予防支援事業所

     付表第二号(十二)(エクセル:17KB)

     付表第二号(十二)(PDF:160KB)

     更新チェックリスト(PDF:113KB)

    ※チェックリストに記載された書類を添付してください。

    添付書類

    提出書類 参考様式
    従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
    (指定居宅介護支援事業所)
    標準様式1(エクセル:101KB) 標準様式1(PDF:104KB)
    従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
    (指定介護予防支援事業所)
    標準様式1(エクセル:134KB)  標準様式1(PDF:132KB)
    平面図 標準様式3(エクセル:12KB) 標準様式3(PDF:58)
    利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式5(エクセル:11KB) 標準様式5(PDF:53)
    誓約書 標準様式6(エクセル:25KB) 標準様式6(PDF:44)
    介護支援専門員の氏名及びその登録番号 標準様式7(エクセル:11KB) 標準様式7(PDF:29)


    変更届申請につてい

    変更後10日以内(定員変更は事前)に添付書類を添えて提出してください。

    変更届に必要な書類のダウンロード

    変更届出書

     様式第二号(四)(エクセル:21KB)

     様式第二号(四)(PDF:72KB)

    変更届出書添付書類について (PDF:88KB)

    居宅介護支援事業所において、不測な事態により主任介護支援専門員を管理者とできなくなってしまった場合は、管理者確保のための計画書を添付してください。

    管理者確保のための計画書(ワード:16KB)

    (参考)介護保険最新情報vol.843(PDF:433KB

    廃止・休止・再開・指定辞退届について

    休止および廃止しようとする日の1カ月前までに提出してください。また、再開する場合は、再開後10日以内に提出してください。

    提出書類 様  式
    廃止・休止届出書(※押印不要) 様式第一号(七)(エクセル:24KB) 様式第一号(七)(PDF:40KB)
    再開届出書(※押印不要) 様式第一号(六)(エクセル:21KB) 様式第一号(六)(PDF:41KB)
    指定辞退届出書(※押印不要) 様式第一号(八)(エクセル:21KB) 様式第一号(八)(PDF:41KB)

    ※事業所の休止中であっても、事業所の所在地など、変更届の提出が必要な変更事項がある際は、変更届を提出してください。  

    お問い合わせ

    楢葉町 保健福祉課 介護保険係

    ドレス:hoken-n@town.naraha.lg.jp

    電話:0240-23-6102