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介護保険関係申請書等の様式

公開日:2013年03月27日

介護保険関係申請書等の様式

要介護・要支援認定申請(新規・更新・区分変更)

介護保険のサービスを利用するために、要介護(要支援)認定の申請を行い、介護や支援が必要な状態であるかどうかについて、認定を受ける必要があります。

  • 様式 1(要介護・要支援認定新規申請書)(pdf形式
  • 様式 2(要介護・要支援更新認定申請書)(pdf形式
  • 様式 3(要介護・要支援認定区分変更申請書)(pdf形式

居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届

要介護(要支援)認定を受けている被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、サービス計画を作成する事業者等の届出を提出する必要があります。

  • 様式 1(居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届)(pdf形式

負担限度額認定申請

介護保険施設に入院・入所または短期入所(ショートステイ)した場合の食費・居住費(滞在費・宿泊費)について負担を軽減することができます。

  • 様式 1(負担限度額認定申請)(pdf形式

要介護認定に係る情報提供申請

サービス利用時に必要な要介護認定に係る情報の提供を受けることができます。

  • 様式 1(要介護認定に係る情報提供申請)(pdf形式

住宅改修費支給申請

自立や介護をしやすい生活環境を整えるための住宅改修をすることができます。

  • 様式 1(住宅改修工事事前承認申請様式(一式))(pdf形式
  • 様式 2(住宅改修支給申請書)(pdf形式

福祉用具購入費支給申請書

入浴やトイレのときに使う福祉用具を購入することができます。

  • 様式 1(福祉用具購入支給申請書)(pdf形式

介護給付費過誤申立書

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行う申請書です。

  • 様式 1 (介護給付費過誤申立書) (pdf形式)

被保険者証等再交付申請書

被保険者証等を紛失した場合等には、申請により再交付することができます。

  • 様式 1 (被保険者証等再交付申請書) (pdf形式)

このページに関するお問い合わせ

住民福祉課 介護保険係

電話:0246-46-2551 ファクス:0246-46-2553

このページに関するお問い合わせ先

住民福祉課

〒979-0696 福島県双葉郡楢葉町大字北田字鐘突堂5-6
電話:0240-23-6102

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