様式第１０号（第９条関係）
　　　年　　　月　　　日

楢葉町長　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　

楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付請求書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号にて交付決定のあった楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金について、楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付請求額	　　　　　　　　　　　円	

振込先	金融機関名		
	支店名		
	種類	当座　・　普通	
	口座番号		
	口座名義人