様式第４号（第６条関係）

令和　　年　　月　　日
楢葉町長
（事業主）  所 在 地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　印
電話番号

雇用形態証明書

下記の者について、雇用形態は次のとおりであることを証明します。
記
１　対象者
住　　　所		
氏　　　名		
採用年月日		

２　雇用形態
　　□　契約期間の定めがなく雇用されている者である。
　　□　社会保険及び雇用保険に加入している者である。
　　□　出向による雇用ではない者である。
　　□　自ら業を行う者である。

（注意事項）
１　該当するものに☑を記入してください。
２　起業する者の場合は、履歴事項全部証明書や税務署に提出した開業届等の起業を証明する書類を添付ください。
３　町が、実態調査が必要と判断した場合は改めて調査いたします。また、追加資料の送付をお願いする場合がございます。