様式第２号（第５条関係）

定住誓約書

　楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金の申請にあたり、楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱を遵守し、次の事項を誓約・同意いたします。　
なお、当該補助金の交付決定の取消しがあり、楢葉町長から補助金の返還を命じられたときは、その内容に従い、補助金を返還します。

１　誓約内容
・申請者及び同居人は楢葉町に転入した上で移住し居住すること。
・５年以上の定住をすること
・町へ提出する申請書及び添付書類に虚偽等ないこと。
・私の属する世帯員の全員が楢葉町暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団員等でないこと。

２　同意内容
・楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱に定める規定の確認のため、私の属する世帯の住民基本台帳の情報について、必要に応じ楢葉町担当職員が確認する場合があることに同意します。
・私の属する世帯員の全員について、楢葉町暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団員等でないことの確認のため、楢葉町が福島県警察本部に対して、名簿による照会を行う場合があることに同意します。

年　　　月　　　日

楢葉町長　様

住　　　所
氏　　　名                       　　　印
連　絡　先