様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

空き家改修支援事業計画書

１　補助事業者（申請者）
氏　名（申請者）	（　　歳）	
氏　名（世帯員）	　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　（　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　（　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　（　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　（　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　（　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　（　　歳）	
住　所	〒	
電話番号		
携帯番号		
ＦＡＸ番号		
電子メールアドレス		

２　空き家改修の概要
①所在地（番地まで記載）		
②空き家の概要
構造・階数・延べ面積	造　　　階建て　延べ面積　　　　　㎡	
③空き家の所有等	持ち家（購入）　　・　　賃貸（借家）	
④旧所有者（現賃貸人）
　住所・氏名		
⑤入居予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
⑥入居後の居住期間
（原則５年以上居住）	　　　　　　　　　　　　年間　（予定）	
⑦改修等の内容
		
⑧改修等の経費（内訳）		
⑨工事請負事業者情報

	①会社名
②住　所

③電　話	
⑩その他		

３　空き家の改修経費の内訳（収支予算）　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	金　額	備　考	
(1)自己資金額			
(2)補助申請額			
(3)他の補助金額			
合　計			

楢葉町移住者向け空き家改修支援事業に係る事業計画について、以上に記載のとおり相違ありません。
また、本事業の補助金交付要綱に定められた補助要件等を厳守し、適切に事業を執行いたします。

　楢葉町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　　　　　　　　　　　　　印

（記載上の注意）
①他の補助金を併用している場合は「(3)その他」の欄に対象額を記入してください。
空き家改修等経費 ＝(1)自己資金額 ＋(2)補助金額＋(3)他の補助金額
②補助金交付申請額は、本事業に係る補助額のみ記入してください。