様式第１号（第５条関係）
　　　年　　　月　　　日

楢葉町長　　

 住  　所 　楢葉町　　　　　　　　　　　

申請者　氏　  名　 　　　　　　　　　　　　　印
連 絡 先

楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金申請書

　楢葉町移住定住促進賃貸住宅家賃補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
入居する民間賃貸住宅	1　住宅の名称	　　　　　　　　　	
	2　所在地		
	3　契約日	年　　月　　日	
	4　入居開始日	　　　　年　　月　　日	
	5　家賃㋐	　　　　　　　　 円／月	
支払予定家賃月数㋑	　　　　ヶ月分（　　　年　　月分 ～　　 　年　月分）	
就業先から支給される住宅手当等㋒	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費（月額）㋓	円	
補助申請額㋔	円	
添付書類	(1)賃貸借契約書の写し
(2)世帯全員の住民票
(3)定住誓約書（様式第２号）
(4)雇用形態等証明書（様式第３号）
(5)世帯全員の納税証明書
(6)その他町長が必要と認める書類	

㋐ 賃貸住宅の賃貸借契約で定められた月ごとの賃借料（管理費、共益費、駐車場使用料及び自治会費を除く。)を記載して下さい。
㋑ 月途中の家賃（入居又は退去に伴う日割り計算など）を支払う月は含めないで下さい。
㋓ 「㋐－㋒－3万5千円」の金額を記入して下さい。ただし、４万円を超える場合は、４万円とする。
※1,000円未満の端数切捨て
㋔ 「㋓×㋑」の金額を記入して下さい。