様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

楢葉町移住者向け空き家改修支援事業補助金交付申請書

　楢葉町長　様
                                                　　　　　　　　　　　 印

　　　年度において、下記のとおり、標記事業を実施したいので、楢葉町移住者向け空き家改修支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金        　　　 円を交付してくださるよう申請します。

記

１　事業計画
（１）空き家の改修の内容

（２）事業（予定）期間
　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

２　交付申請金額　　　　　　　　　　　　　　円

（添付書類）
（１）空き家改修支援事業計画書（様式第２号）
（２）世帯全員の住民票
（３）定住誓約書（様式第３号）
（４）雇用形態等証明書（様式第４号）
（５）世帯全員の納税証明書
（６）改修に係る見積書の写し
（７）改修部分を明記した図面
（８）空き家の現況等がわかる写真
（９）空き家を賃借する場合は、当該空き家所有者の改修等に係る承諾書の写し
（10）その他町長が必要と認める書類