様式第１号（第４条関係）
楢葉町定住支援住宅使用申込書
年　　月　　日　
楢葉町長　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　楢葉町定住支援住宅を借用したいので、楢葉町定住支援住宅実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、入居の条件等については、同要綱に従うことを承諾するとともに、利用者全員が要綱第３条に規定する要件を満たしていることを誓約します。
住宅の名称	　　　　　　　定住支援住宅　	
利用者	氏　　　名	性別	続柄	職業	生年月日	
			申請者		　　年　　月　　日	

						
						
申請者連絡先	自宅電話	　　　　　－　　　　　－	
	携帯電話	　　　　　－　　　　　－	
	Ｅメール	　　　　　　　　　　　＠	
借用期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
利用の目的	□移住の候補地として　　□楢葉町で田舎暮らしを体験したい
□二地域居住候補地として　　□周辺観光の拠点として
□シーズンステイとして
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他	□楢葉町で滞在中に行いたいことや質問等あればお書きください。	
※借用期間は、申し込み時点での希望期間を記入してください。